Segundo José Alexandre Buso Weiller, os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) levam a um mundo: humano, de vida e de luta e sua defesa deve ocorrer nos campos político, econômico e social

Há anos reconhecemos que o Sistema Único de Saúde (SUS) se expande, aumentando os atendimentos e cuidados em saúde no Brasil. Desde as ações de vigilância epidemiológica, como o combate a Covid-19 (coronavírus), até os transplantes de órgãos realizados em todo país, vemos um aumento da atenção promovida pelo Sistema. Entretanto o caminho percorrido pelas decisões político-econômicas vai no sentido contrário à expansão do SUS, e nos cabe investigar e denunciar o motivo pelo qual o Sistema não avança em direção a Saúde 100% pública e estatal.

A base da Constituição Brasileiraparte de um pressuposto consolidado na história do sistema capitalista: que a “propriedade privada é um direito sagrado e inviolável”^[1]. E aqui reside nosso ponto sobre a função/forma do Estado e do Direito. Tanto o Estado quanto o Direito têm como centralidade a garantia de que a propriedade privada deva ser assegurada a qualquer custo, mantendo a forma das relações socioeconômicas hegemônicas, qual seja, o capitalismo. Nesse modo de relações sociais criamos tanto uma homogeneidade entre as pessoas, com assalariamento em massa das que precisam “vender” sua força de trabalho diariamente, quanto uma heterogeneidade diferenciando-as através das suas possibilidades de consumo e renda.

Com o desenvolvimento deste processo de ampliação das diferenças sociais e acúmulo da riqueza nas mãos da classe capitalista, estruturam-se as crises capitalistas nas formas sociais (aumento da violência e insegurança social), econômicas (desemprego e precárias condições de trabalho) e ambientais (catástrofes socioambientais e ecológicas cada vez mais intensas).

É neste momento que o Estado se coloca como um mediador/interventor no sistema para que seja possível que a força de trabalho possa ser reproduzida minimamente, e que a classe trabalhadora possa ter condições de vida e trabalho mínimas para sobreviver. Dadas essas premissas, cabe analisar como tem se comportado o estado brasileiro quanto à existência do SUS e suas funções sociais.

No início do governo FHC, a política econômica brasileira estava estruturada por meio do Tripé Macroeconômico: câmbio flutuante, metas de inflação e superávit primário.

O primeiro dos pontos determina que a taxa de câmbio deve oscilar livremente segundo as forças de mercado. Assim, a taxa de câmbio é definida pelo mercado sem intervenção governamental. Tal determinação pode desencadear, através da valorização da taxa de câmbio, uma intensa desindustrialização do país, ou seja, haverá preferência na compra de produtos estrangeiros ao invés dos produzidos localmente.

O segundo ponto refere-se à atuação do Banco Central em garantir a meta de inflação estabelecida pelo Conselho Monetário Nacional (CMN). Essa garantia se dá, normalmente, a qualquer custo como através, por exemplo: do aumento da taxa básica de juros (SELIC), políticas de crédito restritivas e valorização da taxa de câmbio, podendo ser eficaz no controle da inflação, mas causando, ao mesmo tempo, a desaceleração no crescimento econômico assim como na produção doméstica, no emprego e na renda.

Por fim, o último ponto diz respeito à necessidade de garantia do superávit primário, ou seja, um esforço de superávit do Governo Federal antes do pagamento dos juros da Dívida Pública. Os principais instrumentos para garantia dos superávits são os cortes nos gastos públicos, fundamentalmente nas áreas sociais e de investimentos. Essas medidas até podem ser eficazes no controle do endividamento público, mas restringem a capacidade do governo de usar a política macroeconômica para a promoção do crescimento econômico e para a melhora das condições de vida e de trabalho da população.

Também cabe analisar a Lei Orçamentária Anual (LOA) para 2020, com previsão orçamentária de R$ 3,8 trilhões. Este orçamento federal é a representação máxima de todos os tributos que pagamos para que o Estado e deve garantir à sociedade melhores condições de vida e trabalho.

Assim, a LOA 2020 se distribui entre: Orçamento Fiscal – despesas dos poderes legislativo, executivo e judiciário; além do Ministério e Defensoria Pública da União, pagamento e rolagem da Dívida Pública Federal; Orçamento da Seguridade Social – despesas com Previdência, Assistência Social e Saúde; Orçamento de Investimento – despesas com as empresas estatais como a Petrobras, Eletrobrás, Banco do Brasil e Caixa Econômica Federal.

A Dívida Pública Federal estimada para 2020 é de R$ 1,6 trilhão dos quais R$ 415 bilhões são relativos a pagamento de juros e R$ 234 bilhões à amortização da dívida. No mesmo orçamento aponta-se um gasto federal com o SUS em R$ 116 bilhões, ou seja, só de juros pagaremos “3,5 SUS”. Este primeiro apontamento já revela como o Brasil é um dos maiores pagadores de juros do mundo (ficando apenas abaixo da ilha de Madagascar^[2]).

Sobre o montante total da Dívida Pública, durante os mais variados governos (FHC, Lula, Dilma, Temer e Bolsonaro), nunca houve uma autorização do poder executivo para que se realizasse uma AUDITORIA CIDADÃ DA DÍVIDA^[3]. Uma vez que todo o recurso que o governo federal dispõe vem da riqueza produzida pelo povo brasileiro, por que não é autorizada uma auditoria da Dívida Pública Federal? É necessário envolver a população nesta despesa, uma vez que ela representa 42% de toda receita da União, ou seja, quase metade de todo o valor que pagamos em forma de tributos.

Já em relação ao Orçamento da Seguridade Social (OSS), ao utilizarmos da Análise da Seguridade Social 2018 da ANFIP^[4], observamos que as despesas que recaem sobre o OSS como a DRU^[5] e os déficits dos regimes de previdência de servidores federais e militares, agravam os déficits do OSS que saíram de R$ 17 bilhões em 2005 para chegar a R$ 300 bilhões em 2018. A DRU, criada como Fundo Social de Emergência, deveria ter como função custear “ações dos sistemas de saúde e educação, benefícios previdenciários e auxílios assistenciais de prestação continuada [...] de relevante interesse econômico e social” ^[6]; mas não é o caso. Em 2018, a DRU retirou do OSS R$ 170 bilhões, ou seja, “1,5 SUS”. Além dos gastos que o OSS cobriu com a previdência, planos de saúde e rede de hospitais próprios para os servidores federais e militares, ficando em R$ 81 bilhões (“0,7 SUS”). Totalizamos, assim, R$ 251 bilhões em 2018 retirados do OSS para outras despesas, desinvestindo em Assistência Social, Previdência e Saúde de forma universal.

Considerando as restrições apresentadas sobre a capacidade de expansão do Orçamento da Seguridade Social, por fim cabe analisar os gastos tributários da união - isenções que a União realiza para os vários setores econômicos. De 2009 a 2018^[7] os gastos saltaram de R$ 166 para 289 bilhões, um aumento de 74%, sendo que o setor Saúde passou de R$ 14 bilhões para R$ 39 bilhões, um aumento de 178%. Isso significou que a União deixou de arrecadar recursos na ordem de 39 bilhões no setor Saúde, ou seja, “0,5 SUS” que poderiam compor recursos para o Sistema.

Analisando o volume de recursos disponíveis para o SUS, de forma comparativa^[8], países como Canadá, Reino Unido, França e Japão, que possuem sistemas de saúde universais (como o SUS do Brasil), tiveram uma média de 80% de gasto público sobre o total do gasto em saúde.  Os Estados Unidos da América (EUA), que não possuem sistema universal de saúde, apresentaram uma média de 47%. No Brasil, temos o extraordinário percentual de 44% ficando abaixo até dos EUA! Este cenário demonstra como o SUS não possuiu/possui base de financiamento adequada e como não foi/é prioridade dos gastos para a União.

Quando analisamos a distribuição dos gastos públicos para cada ente federado^[9], segundo a proporção do PIB, é possível identificar que dos anos 2002 a 2015 o gasto federal se manteve numa média de 1,69% enquanto os municípios saíram de 1,48% para 2,17%. Os estados também aumentaram seus gastos em saúde pública saindo de 1,03% e indo para 1,45%. Porém, ainda que estados e municípios tenham ampliado os gastos em saúde, o governo federal não apresentou mudanças.

Este cenário de subfinanciamento estrutural do SUS se agrava ainda mais com a vigência da PEC da Morte^[10] que instaurou um Novo Regime Fiscal e congelou os gastos sociais até 2036

Apontamos para reformas estruturais nas políticas econômicas praticadas pelo governo federal, acima dos interesses de ajustes fiscais e do “crescimento econômico”. Nos interessa defender melhores condições de vida e trabalho para o povo brasileiro, para a classe trabalhadora que produz toda riqueza. É necessário reestabelecer as bases da política econômica brasileira, com a revisão e alteração do tripé macroeconômico que privilegia o pagamento da dívida pública (juros), além de realizar uma Auditoria Cidadã da Dívida Pública com intervenção direta sobre as taxas de juros praticadas, e do reordenamento das receitas e despesas do Orçamento da Seguridade Social com supressão da DRU e de despesas inconstitucionais. Nessa conta, garantiríamos “6,2 SUS” a mais do que temos hoje, ou seja, poder dispor ao SUS quase R$ 720 bilhões anuais. Vejam quantos “SUS” são possíveis com toda a riqueza que temos.

Voltando, percebe-se que não será com R$ 5 bilhões^[11] “adicionais” que o governo federal conseguirá suprir as reais necessidades de saúde do povo, intensificadas ainda mais pela pandemia global da COVID-19. Queremos um SUS completo!

Se defendemos uma Saúde 100% pública e estatal, longe da lógica produtivista tão típica do setor privado, temos que reconhecer que a “natureza” de um Estado capitalista é a de garantir a acumulação da riqueza e não a de expandir e melhorar as condições de vida e trabalho, como o SUS pretende. Nossa crítica se coloca a esta forma de sociabilidade em que estamos - o capitalismo - apontado de forma concreta. Como ficou demonstrado, a nossa defesa deve ocorrer nos campos político, econômico e social. Os princípios e diretrizes do SUS nos levam a um outro mundo: humano, de vida e de luta!

1. Considerando os dados e apontamentos do texto foi possível compreender como a defesa do “Direito à Saúde” não pode ser o limite da ação política coletiva. Tanto o Estado quanto o Direito têm assegurado que sociedade capitalista se reproduza com a acumulação de riqueza para uns e pobreza para outros. Neste sentido, quais devem ser as bandeiras/pautas políticas que devemos levar à frente a fim de construirmos uma sociedade mais justa?
2. No Brasil, apesar dos grandes avanços do SUS no cuidado à saúde, o subfinanciamento dessa política se dá de forma histórica e sem reais avanços na proteção econômico-orçamentária para um sistema 100% público, estatal e de qualidade. Assim, quais caminhos, dentro da política econômica e social brasileira, podem ser defendidos e debatidos para que alcancemos um SUS completo?

* José Alexandre Buso Weiller - Graduado em Biomedicina pela UNESP, especialista em Administração em Saúde pelo Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde (PROHASA) do HCFMUSP e FGV-EAESP, mestre e doutor pela FSP-USP na área de Economia Política da Saúde. Atualmente está como diretor-geral da Fundação Juquery da região de Franco da Rocha e como coordenador estadual da Associação Paulista de Saúde Pública (APSP).

^[1] Art. 17° da Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão (1789): “Como a propriedade é um direito inviolável e sagrado, ninguém dela pode ser privado, a não ser quando a necessidade pública legalmente comprovada o exigir e sob condição de justa e prévia indenização.”

^[2] Dados do Banco Mundial acessados em http://data.worldbank.org

^[3] A AUDITORIA CIDADÃ DA DÍVIDA é uma associação, sem fins lucrativos, que objetiva a realização de uma auditoria da dívida pública brasileira, interna e externa, federal, estaduais e municipais; de forma que os cidadãos conheçam a natureza da dívida, os montantes recebidos e pagos, a destinação dos recursos e os beneficiários dos pagamentos de juros, amortizações, comissões e demais gastos.

^[4] Dados da Associação Nacional dos Auditores-Fiscais da Receita Federal do Brasil (ANFIP) acessados em https://www.anfip.org.br/?mdocs-file=11617

^[5] Prorrogada pela EMENDA CONSTITUCIONAL Nº 93, DE 8 DE SETEMBRO DE 2016.

^[6] EMENDA CONSTITUCIONAL DE REVISÃO Nº 1, DE 01 DE MARÇO DE 1994

^[7] Demonstrativo dos Gastos Governamentais Indiretos de Natureza Tributária (Gastos Tributários) – PLOA 2019. Brasília, DF: Ministério da Fazenda, 2018

^[8]  Dados do Banco Mundial acessados em http://data.worldbank.org

^[9] Dados do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS)

^[10] EMENDA CONSTITUCIONAL Nº 95, DE 15 DE DEZEMBRO DE 2016

^[11] “Legislativo deve liberar até R$ 5 bilhões para combate ao coronavírus” (https://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/46525-legislativo-deve-liberar-ate-r-5-bilhoes-para-combate-ao-coronavirus)